KDB인프라와 함께하는

’2019 KIAMCO 말아톤기금’ 신규 신청서

신청기관정보	기관명
	주소
	홈페이지/이메일	/ @
	Tel / Fax	/
	기관주요사업
사례관리자	성명
	직위(경력)
	담당업무
	연락처(휴대폰)			이메일
신청아동(청소년)	아동(청소년)명
	성별	남 ( ) 여 ( )
	생년월일	년 월 일
	주소
	보호자성명/관계/연락처	성명 :	관계 :		연락처 :
	아이들과미래 타사업 지원(2017년/2018년)	□없음 □있음 (사업명: )

위 아동(청소년)을 KDB인프라와 사회복지법인 아이들과미래재단이 함께 실시하는 소외계층 발달·지적장애 아동 및 청소년 특수교육 및 치료비 지원사업인

“2019 KIAMCO 말아톤기금” 신규 지원 아동(청소년)으로 신청합니다.

2018년     월      일

신청기관대표:          (인)

사례관리자:         (인)

※ 첨부서류

1. 추천아동(청소년)의 가정환경 소개서

2. 추천아동(청소년)의 장애인등록증명서 1부(3개월 이내 발급분)

3. 수급권자 또는 차상위의료급여/차상위장애수당지급 확인서 및 사회복지서비스신청결과통보서 중 해당서류 1부

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

KDB인프라와 함께하는 ‘2019 KIAMCO 말아톤기금’

아동(청소년) 가정 환경 소개서

신청아동(청소년) 개인상황

성명

세대주

관계

학교

학년

가족상황

가정형태

1. 일반(   )

2. 편부(   )

3. 편모(   )

4. 조부모(   )

5. 소년소녀가장

(      )

6. 친지

(    )

7. 기타

작년 대비

변동 사항

관계

이름

나이

직업

동거여부

건강상태

비고

장애아동(청소년)의 특성

장애구분

장애등급

주거 및 경제적 상황

주거상황

자가(         ), 전세(         ), 월세(         ), 영구임대(        )

기타(         ), 보증금 _________ / 월세 ___________원

주거구조

방 _________개, 건평____________평

경제상황

월 수입 ____________원

공적부조

수급권자_________,조건부생계급여자________, 차상위_______, 일반____

부채

무(           ), 유(            ) _____________원

교육지원금

사용계획

치료종류	치료금액	치료장소	치료방법
			개별 or 그룹

치료비 지원 신청이 필요한 이유- 사례관리자 작성

작성일:      2018년      월     일

작성자(사례관리자/사회복지사):             (인)